Formularze do pobrania

RZĄDOWY PROGRAM "DOBRY START"

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia "Dobry start" na dziecko umieszczone w pieczy zastępczej, osobę, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej albo osobę usamodzielnianą opuszczającą pieczę zastępczą

Klauzula informacyjna

ORZEKANIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla dziecka do 16 roku życia

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka do 16 roku życia

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Oświadczenie osób ubiegających się o ponowne wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

W/w wnioski należy kierować na adres: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Suwałkach, ul. Mickiewicza 3, 16-400 Suwałki.

REHABILITACJA SPOŁECZNA

Bariery architektoniczne

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Bariery w komunikowaniu się i techniczne

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Turnusy Rehabilitacyjne

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym - osoba dorosła bez opiekuna

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym - osoba dorosła z opiekunem

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym - dzieci

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - osoby dorosłe

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - dzieci

Sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Sport, kultura, rekreacja i turystyka

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

AKTYWNY SAMORZĄD

UWAGA!

Poniższe wzory wniosków obowiązywały w 2018 roku.

Aktualne wzory wniosków o dofinansowanie zostaną udostępnione w najbliższym czasie. Obecnie Departament ds. Programów przygotowuje propozycję wzorów formularzy wniosków o dofinansowanie w ramach Programu w 2019 roku.

MODUŁ I

Obszar A Zadanie 1 - osoby pełnoletnie - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek o dofinansowanie ze srodków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie od lekarza specjalisty

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar A Zadanie 1 - dziecko/podopieczny - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie od lekarza specjalisty

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar A Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie od lekarza specjalisty

Oświadczenie i wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar B Zadanie 1 - osoba pełnoletnia - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku

Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar B Zadanie 1 - dziecko/podopieczny - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku

Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar B Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku

Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar B Zadanie 2 - dziecko/podopieczny - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku

Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar C Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar C Zadanie 2 - dziecko/podopieczny - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar C Zadanie 3 - osoba pełnoletnia - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie od lekarza specjalisty

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar C Zadanie 4 - osoba pełnoletnia - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie od lekarza specjalisty

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie potwierdzające pobyt dziecka

Zaświadczenie potwierdzające rzeczywiste koszty

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym poprzez dofinansowanie kosztów edukacji

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Oświadczenie o dochodach

Zaświadczenie z uczelni

Klauzula informacyjna

Oświadczenie o otrzymanym dofinansowaniu

Oświadczenie o miejscu zamieszkania

Oświadczenie pełnomocnika

Zaświadczenie lekarskie

Zaświadczenie o dofinansowaniu kosztów nauki przez pracodawcę

 

Udostępniający: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie

Wytwarzający/odpowiadający: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie

Data wytworzenia: 2017-10-26

Wprowadzający: Wioletta Krawczuk

Data modyfikacji: 2019-04-23

Opublikował: Wioletta Krawczuk

Data publikacji: 2017-10-26