|
UWAGA!
Poniższe wzory wniosków obowiązywały w 2018 roku.
Aktualne wzory wniosków o dofinansowanie zostaną udostępnione w najbliższym czasie. Obecnie Departament ds. Programów przygotowuje propozycję wzorów formularzy wniosków o dofinansowanie w ramach Programu w 2019 roku.
MODUŁ I
Obszar A Zadanie 1 - osoby pełnoletnie - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Wniosek o dofinansowanie ze srodków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie od lekarza specjalisty
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar A Zadanie 1 - dziecko/podopieczny - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie od lekarza specjalisty
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar A Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie od lekarza specjalisty
Oświadczenie i wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar B Zadanie 1 - osoba pełnoletnia - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku
Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar B Zadanie 1 - dziecko/podopieczny - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku
Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar B Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku
Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar B Zadanie 2 - dziecko/podopieczny - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie lekarskie - narząd wzroku
Zaświadczenie lekarskie - narząd ruchu
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar C Zadanie 2 - osoba pełnoletnia - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar C Zadanie 2 - dziecko/podopieczny - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar C Zadanie 3 - osoba pełnoletnia - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie od lekarza specjalisty
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar C Zadanie 4 - osoba pełnoletnia - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie od lekarza specjalisty
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie potwierdzające pobyt dziecka
Zaświadczenie potwierdzające rzeczywiste koszty
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym poprzez dofinansowanie kosztów edukacji
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
Oświadczenie o dochodach
Zaświadczenie z uczelni
Klauzula informacyjna
Oświadczenie o otrzymanym dofinansowaniu
Oświadczenie o miejscu zamieszkania
Oświadczenie pełnomocnika
Zaświadczenie lekarskie
Zaświadczenie o dofinansowaniu kosztów nauki przez pracodawcę
|
